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医疗机构是否侵犯患者的知情权
北安市人民法院 刘成江
[基本案情] 2003年8月14日，被告某医院对原告王居然腹部进行畸胎瘤切除手术，术后腹部置引流管一根。9月1日告知原告己康复让其出院，原告于出院后9月13日引流管脱落后多次复诊，被告均未给予有效的诊疗，使原告出现生命危险。经南京儿童医院抢救才保住生命，但腹部仍插有引流管，并诊断因被告手术失败使原告形成胰漏，后原告经北京儿童医院治疗出院。该院告诉家长，因被告手术并未将瘤体切除，手术后形成囊肿长期压迫大血管使原告脾脏明显增大且被告并未对脾腺修补，并让原告6个月后再次复诊。
原告认为被告某医院术前未履行告知义务，手术中违规操作，存在多种过失，导致未能将肿块切除反而将胰腺损伤，未及时修补，恶意隐瞒病情让原告“治愈”出院。导致延误治疗、加重病情、多次复诊，被告在自己无法治疗的情况下也未履行转诊义务。被告认为，原告诉称与事实不符，被告诊断正确，具有手术指征，手术损伤胰腺属术后常见并发症，并已在手术同意书中向原告告知。
[评析]
本案的焦点是医疗机构在不具备具备相应技术时为原告手术以及未履行转诊义务的情况下侵犯原告的知情权问题。
《医疗事故处理条例》第十一条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。“《医疗机构管理条例》第三十三条规定：”医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字，无法征得患者意见又无关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医生应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责任人或者被授权的负责任人的批准后实施。《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情诊断治疗的知情权。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”上述法律规定即是对医疗机构告知义务和病人知情同意权的确认与保护。同时病人知情权也得到其他法律法规的保护。
《民法通则》第九十条的规定：“公民享有生命健康权”。《消费者权益保护法》第七条规定：“消费者在购买使用商品和接受服务时享有人身、财产、安全不受侵犯的权利，消费者有权要求经营者提供的商品和服务符合保障人身财产安全的要求。”第8条规定：“消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受服务的真实情况的权利……。”第9条规定：“消费者享有自主选择商品或服务的权利。消费者有权自主选择提供商品或服务的经营者，自主选择商品的品种或者服务的方式，自主决定购买或者不购买任何一种商品，接收或不接受任何一项服务，消费者在自主选择商品或服务时，有权进行比较、鉴别和挑选。”
从上面的规定，笔者认为患者的知情权是指患者知晓自己病情并对医疗服务的提供者或已选择的医疗机构的义务人员欲采取的医疗措施进行决定取舍的权利。“知情同意权的实质是患者在实施病人自主权的基础上，向医疗方进行医疗服务授权委托的行为。从完整意义上说，知情同意权包括被了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权的权力，是患者充份行使自主权的前提和基础。”
概括地讲患者的知情权应包括以下内容：一、对医方主要有，就诊医疗机构和医务人员基本情况、医学专长、诊断手段、诊断措施、所用的仪器和药品等的疗效副作用等、手术成功率。二、患者方面：患者的病情、所需的治疗措施及所需的费用。三、医疗纠纷的解决程序。
就本案而言，被告医院在为原告行腹部畸胎瘤切除术具有手术指征，但术前谈话未特别交待胰漏发生的可能性，使原告丧失了是否选择在被告处手术的机会，侵犯了原告的知情权和选择权。被告在手术过程中，发现其不具备将瘤体切除的技术时未及时告知原告转院而是将瘤体部分切除。手术中造成胰漏亦未向原告家属告知，导致原告延误病情，不断重复就诊。并且原告出院后引流管脱，被告在复诊时未引起高度重视，因此被告侵犯原告知情权与原告所受伤害之间具有因果关系，笔者认为被告应承担侵权责任。
生命权和健康权是公民最基本的人权，任何一项医疗措施的实施都会不同程度的对人的肌体造成一定的损害，甚至危及人的生命，因此患者术前的知情权、同意权和选择权一定要得到充分保障，让患者在充分了解相关信息的基础上作出决定。医疗机构要基于对患者负责的态度，认真切实履行告知义务。
另外本案中还存在医方未尽转诊义务的问题，《医疗机构管理条例》第三十一条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救，对于限于技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”上述法律规定确立的是医疗机构的转诊义务。所谓转诊义务，是指医疗机构对其专业领域外的患者或者超出治疗能力的患者及时转送有治疗条件的其他医疗机构的义务，转诊义务是医疗机构的一项法定义务，笔者认为它也是知情选择权的延伸。本案中被告医院在发现其不具备相关技术时，没有将原告及时转送有条件的医院，导致原告病情加重，因此被告某医院应承担相应的责任。


试论非法证据排除规则如何运用

郭山珉


非法证据排除规则，它是从反面进行规定的证据采纳规则，是对证据合法性规则的补充，是现代法制国家普遍采纳的一项证据规则。目前还没有统一的证据法典，但三大诉讼法都对证据制度作了一些规定，其中的“刑事非法证据的排除”是当前的热门话题。刑事非法证据是指不具备合法性的证据，刑事非法证据的存在，不仅干扰了刑事诉讼活动的正常进行,而且可以导致冤假错案,有碍司法公正的实现，因此，排除非法证据已成为各国刑事诉讼的通行法则。刑事非法证据排除规则的确立体现了保障权利、程序正当等现代司法理念，有利于从根本上防治刑讯逼供等非法取证现象的发生，是司法实践中维护公平正义的体现，是重大的制度性进步,本文拟通过对刑事非法证据的界定、排除的必要性、排除的理论依据、设立排除规则的构想等有关问题的探讨，提出一些粗浅的认识，希望能对完善我国的刑事证据制度有所裨益。
证据是司法人员认定案件事实的依据, 也是司法实践通向实体公正的桥梁。证据为本要求从客观存在的证据去认定案件事实。司法实践中强调证据为本可以有效地反对司法专横和司法恣意，制止刑讯逼供、防止“逼供信”，树立文明、科学的现代司法理念。由于我国刑事证据制度存在证据规则的匮乏，相关立法也较为粗糙，不足以对刑事司法证明活动发挥应有的调整和规范作用。目前，有关机关正在布署对刑事证据规则的立法，对证据的主体、形式以及收集、提取的程序和手段作出具体规定，是现代刑事证据制度和司法实践的迫切需要。
一、刑事诉讼中非法证据的界定
中国《诉讼法大辞典》将“非法证据”定义为：不符合法定来源和形式的或者违反诉讼程序取得的证据资料。刑事非法证据是指司法人员违反法律规定的程序或者超越自身权限范围获得的刑事诉讼方面的证据材料，包括内容不合法、形式不合法、收集主体不合法、收集程序或方法不合法等四种类型；从程序和实体上讲，它包括程序违法但实体真实的证据和程序违法且实体虚假的证据（后者在证据能力上的否定是显而易见的，本文所指的“非法证据”仅指程序违法但实体真实的证据）。与之相对应的，我国刑事证据的合法性必须符合以下四个条件：1、证据必须具有合法形式。2、证据必须是由法定人员依照法定程序收集和运用。3、证据必须有合法的来源。4、证据须经法定程序查证属实。因此，凡不符合《刑事诉讼法》的上述合法性要求的证据即为刑事非法证据。
证据在刑事诉讼中发挥作用所经历的取证、举证、质证与认定四个阶段缺一不可，改革与完善我国刑事证据制度仍将围绕这四个环节，现有证据制度的上述缺陷增强了非法取证行为的隐性危险，如何设计适应世界发展趋势并满足现实需要的取证规则是构建现代刑事证据制度的重要内容。在我国刑事诉讼中，确立合法取证原则，作为其配套的防范和保障，非法证据排除规则也将赋予同等重要的法律地位。
二、非法证据排除是人权保障的需要
在刑事诉讼活动中，人权保护的重点应当是犯罪嫌疑人和被告人，因为他们是刑事司法系统的打击对象，其人权很容易成为打击犯罪的牺牲品，当然，被害人权利的保障也是司法的职能，保护被害人与打击犯罪是一致的，因为被害人权益的保护涵盖在打击犯罪的社会整体利益之中。刑事诉讼作为双刃剑，在惩罚犯罪与保障人权方面，前者的实现程度影响着一国法制的文明民主形象。考察我国刑事诉讼对犯罪嫌疑人、被告人人权保障规定，不难看出：
我国刑事诉讼对被告人人权预防性保护薄弱，呈事后救济性保障。最高人民法院关于《刑事诉讼法》若干问题的解释第61条规定：严禁以非法的方法收集证据。凡经查证确实属于采用刑讯逼供或者威胁、引诱、欺骗等非法的方法取得的证人证言、被害人陈述、被告人供述，不能作为定案的证据。最高人民检察院颁布的《人民检察院实施规则》第233条规定：以刑讯逼供方法收集的犯罪嫌疑人供述，不能作为指控犯罪的证据。为保护被告人权利，虽表明我国现代司法对传统证据制度刑讯合法化的摒弃，但对如何预防非法取证行为和非法实物证据之排除，法律规定空白，特别是在既成事实下，如何处理缺乏惩罚性保护，代之以《国家赔偿法》给予事后救济，且列入赔偿的范围准入严格、补偿单一、标准偏低。
毋需讳言，我国的刑事司法制度一直偏重于打击犯罪的需要，而对被告人和嫌疑人权利的保护重视不够。现代司法活动祟尚公正与文明，人类社会的进步表现为对人权的尊重，在此意义上说，注重人权保障是大利益。对个案来说，排除非法证据有可能放纵一个或几个罪犯，但接纳非法证据却危害整个国家司法文明形象，因为给予非法证据以法律效力，无论事后是否追究，都是对非法取证行为的一种鼓励。寻求证据合法性的意蕴在于：实现实体公正，有效追诉犯罪与个人权利保障的平衡。而任何诉讼主体所采集的非法证据，构成对这两者任一方的侵害，破坏了刑事诉讼保障人权的整体效果，这种亦扬亦抑的做法也造成实践部门无所适从。因此对非法证据问题的思考，应坚持“暂时利益服从长远利益，局部利益服从长远利益”，非法取证行为与人权保障的价值追求背道而驰，因而应对非法证据说“不”。
三、非法证据的认定和排除
非法证据概指以违反法律规定为代价，以非法手段、程序、方法获得的证据材料。因此认定是否是非法证据的标准有：
1、 收集证据的方法、手段可能违法。
基于证据在认定案件事实方面的重要地位，诉讼中负有收集证据之责的机关或个人势必竭尽全力收集证据。但法律并不允许任意取证。《刑事诉讼法》第43条规定：审判人员、检察人员、侦查人员必须依照法定程序，收集能够证实犯罪嫌疑人、被告人有罪或者无罪、犯罪情节轻重的各种证据。严禁刑讯逼供和以威胁、引诱、欺骗以及其他非法的方法收集证据。所以，以肉刑或变相肉刑的刑讯、以恫吓、威胁、以一定利益为饵的诱供，均属于非法收集证据的手段或方法，被严格禁止，依此手段收集的证据为非法证据。
2、 收集证据的程序可能违法。
司法人员或当事人必须遵循法定程序收集证据，《刑事诉讼法》从91条至118条对讯问犯罪嫌疑人、证人；勘验、检查；搜查、扣押物证、书证均作了程序上的要求，违反法定程序收集的证据为非法证据。如缺乏搜查证而搜查到的证据、一名侦查人员询问获得的嫌疑人或证人口供为非法证据。
现代法治国家对非法证据采取否定态度的观点鲜明，但究竟哪些证据应被排除，各国态度与作法并不一致。我国刑事诉讼法对非法证据如何处理无明文规定，司法实践中一般对来源或收集主体不合法的证据予以排除，但对采用非法方法、手段或违反法定程序收集的证据如何处理也存较大分歧。笔者认为：对非法证据问题的考虑，应当与我国刑事诉讼的价值取向，与我国法治建设的长远发展，与我国的人文环境紧密相联，综合分析认定。下文将证据分为言词证据和实物证据二大类予以分析。
1、非法言词证据全部予以排除。
言词证据泛指通过人的语言表达表现出来的证据，包括犯罪嫌疑人（被告人）供述、被害人陈述及证人证言。言词证据既具有证明力体现的自然属性，其表现形式又反映强烈的社会属性，即言词证据直接与人身权相依托，基于此，对非法获取的言词证据，应采取严格的排除规则。英美法系强调自白的任意性，即违背任意性的口供不具有证据能力，而美国贯彻更为彻底，它不仅排除违背正当程序的口供，而且排除由非法口供而获取的其他证据，即“毒树之果”。联合国《公民权利和政治权利国际公约》第7条规定：“任何人均不得以酷刑或施以残忍的、不人道的或侮辱性的待遇或刑罚特别是对任何人不得未经同意而施以医药或科学试验”，联合国人权事务委员会对该条有一个长达15条的解释，联合国《囚犯待遇最低标准规则》规定了囚犯从符合卫生和精神需要的各项保障。我国《刑事诉讼法》对刑讯逼供的否定和侦查取证程序的设计符合《公约》精神。顺应人权保障诉讼价值的追求和实现司法公正，理应将非法言词证据全部排斥在诉讼程序之外。
2、实物证据的排除应顾及国家安全和利益。
就非法取得实物证据的行为与非法取得言词证据的行为比较，其危害性以及对证据真实性所带来的影响并不相同，显然，非法取得言词证据的行为不仅严重危害被告人、被害人、证人的合法权益，而且严重损害我国刑事诉讼的文明、民主形象，而非法取得实物证据的行为虽然也可能侵犯当事人或证人的合法权益，但远不如非法取得言词证据行为的危害性大，而且实物证据真实性受到的影响也较小。因而，对于某些重大的危害国家安全的案件，如果排除非法实物证据弊大利小，应当趋利避害，由法官根据取证行为的违法情况及对真实性的影响程度综合分析认定，可不予排除。
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