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浙江省绍兴市人民政府


关于印发《绍兴市市直企业职工医疗保险暂行办法》的通知
绍市府发[1996]169号

各县（市、区）人民政府，市政府各部门：
　　《绍兴市市直企业职工医疗保险暂行办法》，已经市政府第三十八次常务会议讨论同意，现印发给你们，请按照执行。

绍兴市人民政府
一九九六年十一月十八日

绍兴市市直企业职工医疗保险暂行办法

　　第一条 为了建立与社会主义市场经济体制相适应的社会医疗保障制度，保障企业职工的基本医疗，根据《中华人民共和国劳动法》等有关法律、法规规定，结合本市实际，制定本办法。
　　第二条 本办法适用于市直国有企业、县以上集体企业、经批准登记的有限责任公司和股份有限公司职工、外商投资企业中的中方职工和驻市区的非行业统筹的省部属、军队所属的企业职工及上述企业中离退休、退职人员。
　　第三条 企业职工医疗保险遵循以下原则：
　　（一）医疗保险责任由国家、企业和个人共同承担；
　　（二）职工医疗保险实际社会统筹与职工个人帐户相结合，医疗基金实行社会管理和企业管理相结合，逐步提高社会化管理程度；
　　（三）基本医疗保障水平与市区经济发展水平以及各方面的承受能力相适应；
　　（四）公平与效率相结合，职工享受基本医疗的待遇与个人对社会的贡献适当挂钩；
　　（五）以支定收、略有结余、适时调整；
　　（六）建立医患双方的制约机制，最大限度地减少浪费，保证职工基本医疗。
　　第四条 绍兴市劳动局是市直企业职工医疗保险的主管机关，其下设的绍兴市社会劳动保险管理处（以下简称社会保险机构）是具体业务的经办机构。
　　建立由市劳动、卫生、财政、经委、体改委、总工会、医药、审计、物价等部门代表参加的企业职工医疗保险监督机构。其主要职责是对社会保险机构、医疗单位、医药供应单位及企业进行检查、监督、指导。
　　第五条 医疗保险基金由社会医疗保险统筹金、个人医疗帐户金、企业医疗保险调剂金（以下简称社会统筹金、个人帐户金、企业调剂金）三部分组成，由企业和职工个人共同缴纳。企业必须为职工和退休人员建立个人帐户金。个人帐户金和企业调剂金由企业管理。
　　第六条 企业按在职职工上年度缴费工资总额与离退休费总额之和的10％提取医疗保险费，其中在职职工医疗保险费在企业职工福利费中列支，离退休人员医疗保险费在企业劳动保险费中列支。职工个人按本人上年度缴费工资总额的１％缴纳医疗保险费（离退休人员个人不缴纳医疗保险费）。上述费用按下列比例分别划入社会统筹金、个人帐户金和企业调剂金：
　　（一）社会统筹金。按上年度企业缴费工资总额与离退休费总额之和的2.5%计提，按月向社会保险机构缴纳。
　　（二）个人帐户金。个人缴纳的医疗保险费由企业代扣，全部记入个人帐户。
　　企业提取的医疗保险费分别按下列基数和比例记入个人帐户：
　　⒈不满３５周岁的职工，按本人上年度缴费工资总额的３％计提；
　　⒉已满３５周岁、不满４５周岁的职工，按本人上年度缴费工资总额的４％计提；
　　⒊已满４５周岁的职工，按本人上年度缴费工资总额的５％计提；
　　⒋退休人员，按本人上年度退休费总额的８％计提。
　　（三）企业调剂金。企业调剂金为企业提取的医疗保险费用扣除社会统筹金和个人帐户金后的剩余部分，主要用于离休人员和医疗费负担过重的在职职工及退休人员的医疗补助。
　　第七条 职工本人缴费工资总额超过全省社会平均工资300%以上部分，不再作为提取个人帐户金和缴纳医疗保险费的基数；职工本人缴费工资总额低于全省社会平均工资60%，以全省社会平均工资60%作为提取个人帐户金和缴纳医疗保险费的基数。
　　第八条 破产企业在清算财产时，应及时通知社会保险机构，参与资产清理，本着优先的原则，应缴纳离退休人员以后１０年的医疗保险费。
　　　　第九条 职工和退休人员的医疗费，先从个人帐户金中支付，个人当年帐户金用完后，先由职工自付；按年度计算，自付的医疗费超　　过本人年工资收入５％以上部分，（由企业调剂金支付，但个人要负担一定比例，个人负担的比例随医疗费用的升高而降低；超过本人年　　工资收入５％以上）但不足５０００元的部分，个人负担10%至20%；５０００元至１００００元的部分，个人负担8％至10%；超过　　　　　１００００元的部分，个人负担2%至5%。具体可由企业在上述规定幅度内根据实际情况确定，但须经职工大会或职工代表大会通过，并报　　劳动部门备案。
　　第十条 离休人员（包括建国前参加革命工作的老工人）、二等乙级以上伤残革命军人，个人不承担医疗费。其医疗费按本办法规定　　从企业调剂金和社会统筹金中支付。
　　第十一条 职工和离退休人员患病，一次性住院医疗费超过３５００元以上的部分，由社会保险机构分档次按比例拨付给企业。拨付标准如下： 档次 医 疗 费 拨付比例 ％
1 ３５００元以上至２００００元 80
2 ２００００元以上至５００００元 90
3 ５００００元以上 95
　　第十二条 职工和离退休人员患有下列病种的：
　　肝硬化、腹水及肝硬化引起的上消化道大出血
　　糖尿病酮症酸中毒
　　慢性肾功能衰竭
　　脑出血及脑梗塞
　　颅内椎管内占位性病变
　　全身各系统恶性肿瘤
　　大面积烧伤（二度５０％以上，三度３０％以上）
　　各类器质性心脏病、心功能不全三级以上（含三级）
　　再生障碍性贫血
　　其基本医疗费（只限床位费、检查费、规定范围内的药品费、治疗费、手术费）列入社会统筹。３个月为一个医疗费用结算期，一个结算期内医疗费用在３５００元以上部分，按本办法第十一条规定拨付给企业。
　　第十三条 职工放行器官移植的手术费、医疗费、社会保险机构按９０％拨付给企业。所需的器官源费用，社会保险机构按９０％拨付给企业，其余部分由职工个人负担，此项费用的个人负担额不得计入第九条规定的个人自负额度内。
　　第十四条 职工患国家规定的甲类传染病的医疗费，由社会保险机构拨付给企业。
　　第十五条 职工患大病、重病治疗的费，由企业持医院费用单、医疗原始收据、患者本人病历等有关附件到社会保险机构审核后按规定结算。
　　第十六条 职工因工负伤按绍市劳[１９９６]８１号《关于转发浙江省企业职工工伤保险暂行办法的通知》执行。
　　第十七条　职工、离退休人员因违法犯罪、酗酒、打架斗殴、自杀、自残等支出的医疗费、医疗保险基金不予支付。
　　第十八条 社会医疗保险基金实行专款专用，在指定金融机构专户储存，任何单位和个人不得以任何藉口或方法挪用、侵占。结余部分连同利息结转下年使用。
　　第十九条 社会统筹金的收缴、拨付，由社会保险机构与企业直接办理结算手续。
　　第二十条 个人帐户金的所有权归个人，个人帐户金年终有节余的，可结转下年度继续使用。职工变换工作单位或失业时，个人帐户金应随之转移；无法转移的或死亡的，应当将个人帐户金的余额退给本人或合法继承人。
　　第二十一条 企业调剂金年度内不足支付时，不足部分可从职工福利费中弥补，仍不足弥补的，报财政税务部门批准后，可在成本中列支。
　　第二十二条 社会保险机构有权核查企业调剂金和个人帐户的有磁情况，企业和职工及离退休人员应予以配合。
　　企业和职工及离退休人员有权查询医疗保险的有关情况，社会保险机构应当给予答复。
　　第二十三条 社会保险机构可从社会统筹金总额中提取２.５％作为经办企业职工医疗保险所需的管理服务费。
　　第二十四条 医疗保险基金和管理服务费免征税、费，其收支管理接受财政、审计等部门的监督和审计。
　　第二十五条 实行医疗保险定点医院制度。定点医院资格由市卫生行政部门认定。
　　除社会统筹医疗外，企业可以自行确定医疗定点医院，同时送社会保险机构备案。
　　第二十六条 各定点医疗单位要加强对医务人员医德医风教育，努力提高医务人员素质，改善服务态度，坚持合理用药、合理检查的原则，努力降低医疗费用。
　　第二十七条 职工门诊就医必须使用复式处方，待病愈或医疗终结时，由企业送社会保险机构结算、备查。必要时，社会保险机构和企业可对定点医院进行医疗服务查询；对超过规定的医疗费用和用药，社会保险机构和企业不予支付。
　　第二十八条 社会保险机构和企业应当与定点医院签订医疗服务合同，明确服务范围、项目、费用标准、付费结算方式制度、转诊制度和高新技术检查治疗审批制度等 ，明确各方的权利和义务。定点医院超出规定的医疗服务范围、项目和收费标准，职工、企业和社会保险机构可不支付医疗费。
　　第二十九条 参加医疗保险的企业，必须为职工建立个人医疗台帐和户卡，主动配合社会保险机构做好医疗保险的管理工作。
　　第三十条 企业拒缴、拖欠或者少缴社会统筹金的，由社会保险机构责令其３０日内补缴，并按日加收欠缴额２％０的滞纳金。连续二个月不缴纳的，暂停其在社会统筹金中报销医疗费用。
　　滞纳金并入社会统筹金。
　　第三十一条 定点医院违反本《办法》规定和医疗服务合同，应当承担医疗服务合同的规定的违约责任，对情节恶劣、造成严重后果的，经社会医疗保险机构和企业提出，并经企业职工医疗保险监督机构同意后，可解除医疗服务合同，并建议由有关部门给予直接责任人相应的行政处分。
　　第三十二条 企业不按本《办法》规定管理和使用医疗保险基金的，由社会保险机构责令其纠正。
　　企业和职工弄虚作假、虚报冒领医疗费的，由社会保险机构给予批评教育，追回冒领的医疗费；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第三十三条 社会保险机构拖延支付、少付、漏付医疗费的，由市劳动局责令其纠正。其工作人员徇私舞弊、滥用职权、玩忽职守造成医疗保险基金损失的，由有关部门给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第三十四条 各县（市）根据实际情况可参照本办法执行。
　　第三十五条 本办法自一九九七年一月一日起施行。本实施前制定的有关企业职工医疗保险和医疗管理的规定与本办法不符的，以本办法为准。