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晋城市人民政府办公厅关于转发《晋城市档案局关于市级机关档案进馆试行办法》的通知

作者:法律资料网 时间:2024-07-23 11:44:22  浏览:9249   来源:法律资料网
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晋城市人民政府办公厅关于转发《晋城市档案局关于市级机关档案进馆试行办法》的通知

山西省晋城市人民政府办公厅


晋城市人民政府办公厅关于转发《晋城市档案局关于市级机关档案进馆试行办法》的通知


晋市政办(1987)46号
1987年6月1日


市直各单位:

市档案局根据国家《机关档案工作条例》、《档案馆工作通则》和《各级党委国家档案馆收集档案范围的规定》精神,制定了我市市级机关进馆试行办法。现转发你们,望认真贯彻执行。

晋城市档案局关于

市级机关档案进馆试行办法

机关档案是档安馆档案不断增长和丰富的主要来源。为了维护党和国家历史的真实面貌,确保档案的完整系统和进馆档案质量,改变长期以来接收范围狭窄、门类单调、结构不合理的状况,真正把市档案馆建设成为永久保管的基地和科学研究以及各方面工作利用档案、资料的中心,根据国家《机关档案工作条例》、《档案馆工作通则》和《各级国家档案馆收集档案范围的规定》精神,特制定本办法:

第一条 市级各机关凡具有永久、长期保存价值的档案,均需定期向市档案馆称交统一保管。

1、市委及其所属各部门以及太行日报社等市委直属的临时性单位形成的档案。

2、市人民代表大会及其市人大常委会形成的档案。

3、市人民政府及其直属一级局、委、办等工作部门形成的档案。

4、市纪律检查委员会形成的档案。

5、市政协、各民主党派常设机构形成的档案。

6、市人民法院、市人民检察院形成的档案。

7、市总工会、团市委、市妇联、市科协、市文联等单位形成的档案。

8、市级机关所属的公司、学校、站、所、场、院等二级单位形成的档案。

9、高级各主管机关所属的三级以下的基层单位,为生产同类产品的工厂、一般医院、商店等岢按系统在同类单位中选择一、两个有典型性、代表性的单位,做为微观档案的固定来源,将其形成的档宁完整地接收进馆。典型单位的确定,应由市档案馆和其主管机关共同协商选定。其档案可先交二级主管机关,随同二级单位的档案一并移交市档案馆。

10、市人民政府直属的其他单位和临时性单位形成的档案。

11、市级撤销机关的档案。

12、党的关系在我市,属于我市和上级主管部门双重领导的单位形成的反映我市某项事业或建设活动的档案。

13、知名人士和有一定影响的人物档案,由市档案馆负责收集整理。

14、以上单位及知名人士在各个历史时期形成的档案文件和与馆藏档案有关的各种历史资料和现行资料。

第二条 各机关必须按全宗收集和整理档案,凡反映本机关(包括隶属上、下级)主要职能活动的,均应收集齐全、整理立卷归档。

第三条 案卷分类要科学合理。全宗内分类要科学、类和类之间界限要分明;类和属类之间层次要清楚。分类方案确定后,不能随便变动。全宗内档案的分类,一般按年度——组织机构进行分类,或按组织机构——年度分类。

第四条 对需要进馆永久,长期保存的档案,要认真进行鉴别,准确地划定保管期限。

第五条 组卷要保持文件之间的历史联系,便于保管和利用。文书档案组卷的具体要求是:

1、一般在区分级别的基础上,对同一工作、同一会议、同一问题、同一案件 文件应立在一起,视文件数量多少和重要程度立成一卷或几卷。

2、卷内文件的定稿、印本和附件等应完整;有关请示如有电话或口头签复的,应有记录或在文件上注明。

3、文电要统一立郑。对于归档电报必须重新复制一份归档(因原电报一年后即退色)。

4、录音、录像带、影片等应与文书档案统一整理编目,分别存放。

5、卷内文件的数量,一般以一百五十面左右为宜案卷厚度不超过二厘米。

6、卷内有用铅笔、圆珠笔、复写纸书写、签署的文件和字迹退变的文件,应进行复制,将原件与复制件整理在一起。

第六条 卷内文件的排列要系统、条理,其方法可按问题、作者、时间、地区、通讯者、名称、姓氏笔划、重要程度等排列。一般是灵活选用一种或结合使用两三种,常用的具体排列方法,有以下五种:

1、一个作者一个问题的案卷,按文件日期先后排列;

2、一个作者几个问题的案卷,先排问题,后排时间;

3、几个作者一个问题的案卷,先排作者,再在每个作者中按时间排列;

4、几个作者几个问题的案卷,先排问题,再在问题中排作者,作者中排时间;或者是先排作者,后排问题,再排时间;

5、正件与附件、印本与定稿、请示与批复均应排在一起,要求正件在前,附件在后;印本在前,定稿在后;本级的请示在前,上级的批复在后,本级的批复在前,下级的请示在后;由案件组成的案卷,结论、决定性的文件在前,依据性性材料在中、本人交待、检查在后;重要的在前,一般的在后。

第七条 编号要统一。一面有字的文件面码定写在右上角;两面有字的文件正面页码写在右上角,反面写在左上角。

第八条 要填好卷内项目录和备考表。卷内目录要逐项填写。卷末要附上《备考表》,并写清卷内需要说明的问题和立卷人姓名。

第九条 案卷装订要结实美观。卷内文件要去掉书订、别针之类的金属物;对破损的文件要进修补。卷的端的和右端要取齐(对不规格化文件,要进行贴边托表),统一用线绳装订,要结实整齐,不掉页,不倒页,不钉住字迹,不损坏文件。

第十条 填盖卷皮封面。

1、卷皮规格统一用市馆印制的27×20厘米的牛皮纸,卷脊不超过两厘米。

2、卷皮项目要按照要求填盖齐全。除全宗构成单位、立卷单位、案卷标题三项用毛笔正楷工整书写外,其余项目均用市档案局统一刻制的印章加盖齐全(全宗号、目录号、案卷号除外)。

3、案卷标题要简明确切,通顺概括,能正确揭示卷内文件的内容和成份。一般标题应包括作用、问题和名称三个部分。标题字数一般不要超过60个字。

4、卷脊项目要清楚,便于检索。按卷脊上项目加盖齐全。

第十一条 案卷依照规定标准顺序排列。先永久、后长期;在每种保管期限内,先上级、后本级、再下级;在每个级别内,先党后政。

第十二条 编制案卷目录

案卷目录以全宗为单位进行编制,一式二分。一般应按年度——组织机构分类,每年编一份目录,每十年合并为一本,编一个目录号。一本目录编一个案卷顺序号。

案卷目录应有封面、说明(数量、分类原则、整理情况、存在问题、目次、案卷目录表等。

案卷目录上的项目要填写齐全,填写案卷标题必须和案卷封面上的标题完全一致。以上第五至第十二条均系文书立卷的具体要求,其它不同载体、不同门类的档宁应扫各个有关规定要求整理立卷归档。

第十三条 编写机关和全宗历史考证。

1、机关历史,要写明机关成立时间,撤销时间和原因,机关的性质、任务、隶属关系及演变情况内部机构与所属单位的设置及演变情况、机关负责人的姓名等。

2、全宗历史,要写明档案数量、完整状况、分类原则、整理和鉴定情况,有无破损、霉变、字迹模糊情况等。

第十四条 市直各单位的档案一般在本单位保管十年,十年后档案馆移交。个别保管条件较差的单位亦可提前移交。

第十五条 “一个全宗的档案必须保持完整。一个单位的文书、科技、财会以及其它专门档案,均应作为一个全宗进馆。

第十六条 不同载体形态的档案要齐全。除通常的纸质档案外,影片、照片、录音、录象带等不同形式的档案,都要一并进馆。

第十七条 扪收档案要严把质量关,对不符合质量要求的档案不予接收,由原单位重新返工整理。

第十八条 各单位编制的组织沿革、大事记、案卷目录、全宗介绍和有关的检索工具等,应同档案一并移交市档案馆。

第十九条 各有关单位要按规定限期按时向市档案馆移交档案,不得无故拖延。因特殊情况不能如期移我的,要事先征得市档案馆的同意后,限期移交。

第二十条 移交单位和接收单位(市档案馆)双方要根据档案目录清点、核对,无误后,在交接文据上签名盖章,以示负责。

第二十一条 本办法经市委、市人民政府批准后试行。





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卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知

卫生部


卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知

卫医政发〔2010〕11号


各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》有关规定,2002年我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来,在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下,我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,我部对《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们,请遵照执行。执行中遇到的情况及问题,及时报我部医政司。

联 系 人:马旭东、焦雅辉

联系电话:010-68792825、68792097

附件:病历书写基本规范.doc



二〇一〇年一月二十二日

病历书写基本规范



第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。



第二章 门(急)诊病历书写内容及要求

第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。



第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条 入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。

1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。

2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。

第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容:

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。

(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。

(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。

(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。

第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。



第四章 打印病历内容及要求

第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。

第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。



第五章 其他

第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。

第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。

第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。



市政府办公室关于印发宿迁市城市房屋权属登记管理办法的通知

江苏省宿迁市人民政府办公室


宿政办发〔2005〕151号



市政府办公室关于印发宿迁市城市房屋权属登记管理办法的通知

各县、区人民政府,市各委、办、局,市各直属单位:
  《宿迁市城市房屋权属登记管理办法》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。


宿迁市人民政府办公室
        二OO五年十一月一日



宿迁市城市房屋权属登记管理办法

第一章 总 则
  第一条 为加强我市城市房屋权属管理,维护房地产市场秩序,保护房屋权利人的合法权益,根据《中华人民共和国城市房地产管理法》、《城市房屋权属登记管理办法》及有关规定,结合我市实际,制定本办法。
  第二条 本市中心城市规划区范围内的房屋权属登记管理,应遵守本办法。中心城市规划区范围包括:宿城区四个街道办、洋河镇镇区、双庄镇镇区,宿迁经济开发区黄河社区和古楚社区,宿迁经济开发区北区、市骆马湖现代生态农业示范区核心区以及宿豫区顺河镇镇区、晓店镇镇区和井头乡镇区。
  第三条 本办法所称房屋权属登记,是指房地产行政主管部门代表政府对房屋所有权以及由上述权利产生的抵押权、典权等房屋他项权利进行登记,依法确认房屋产权归属关系并颁发房屋权属证书的行为。
  本办法所称房屋产权,是指房屋所有权。所称房屋产籍,是指房屋的产权档案,以及与房屋产籍相关的地籍图纸、音像资料以及帐册、表卡等反映产权现状和历史情况的资料。
  第四条 宿迁市建设局是全市房屋权属登记管理的主管部门(以下称登记机关),宿迁市房地产管理处具体负责全市房屋权属登记管理工作。
  第五条 宿迁市中心城市规划区范围内的房屋产权产籍管理、核发房屋权属证书的具体业务工作由宿迁市房地产管理处负责。
  原经宿豫区(县)政府对该区城市规划范围内房屋权利人发放房屋权属证书的,应由相关业务部门按规定完善相关资料后将产权档案统一移交市房地产管理处。
  第六条 本办法第五条规定范围以外的房屋权属登记管理按属地管理原则分别由宿豫区和宿城区负责。
  第七条 市房地产管理处对市中心城市规划区范围内房屋权属登记管理具有下列职责:
  (一)组织实施房屋产权总登记,核发房屋权属证书,并定期进行验证;
  (二)办理房屋产权的初始登记、转移、变更、注销和他项权利登记;
  (三)调解房屋权属纠纷;
  (四)查处违反房屋权属登记管理的违规行为。
  第八条 实行房屋的所有权与该房屋占用范围内依法取得的土地使用权权利主体一致的原则。房屋产权转移、设定他项权利时,该房屋占用的土地使用权同时转移或抵押。
  第九条 已经设定土地使用权抵押的,不得再设定房产抵押权或在建工程抵押权;不得办理该宗土地上房屋所有权转移手续。
第二章 房屋权属登记管理
  第十条 房屋权属登记包括总登记、初始登记、转移登记、变更登记、他项权利登记和注销登记。
  第十一条 实行房屋所有权登记发证制度和定期验证制度。任何单位和个人不得拒绝房屋产权登记及验证。严禁弄虚作假或用伪造有关证明、证件等方式骗取房屋产权登记。
  第十二条 房屋权属登记由权利人申请,并按规定向登记机关提交相关证件。权利人应当对其提交材料的真实性、有效性、合法性负责。
  共有的房屋必须由共有人共同申请。
  权利人委托办理的,应向登记机关提交权利人的书面公证委托书。
  第十三条 在依法取得土地使用权的土地上建成的房屋,应当凭国有土地使用证、建设工程规划许可证、施工许可证、房屋竣工验收备案资料、房产测绘成果报告及相关文件、证明,在三个月内向市、县登记机关申请确权登记,申领《房屋所有权证》。
  房屋产权发生转移变更的,当事人应当自事实发生之日起九十日内持房屋权属证书、土地使用证及相关协议、证明资料向登记机关申请转移变更登记,领取房屋权属证书。并凭变更后的房屋所有权证及时向国土管理部门申请土地使用权变更登记。
  市建设和国土管理部门应互相配合,对各开发小区及历史遗留下来的零散集资楼、商品楼、单位宿舍区的购房户,严格按照现城市规划和土地利用规划的控制方案执行,有步骤地解决其买房后的房屋所有权和土地使用权变更过户问题。
  第十四条 凡符合办证条件的,登记机关应按规定及时为权利人办理房屋权属登记发证手续。
  第十五条 办理房产赠与、交换、继承及涉外房地产登记手续的,应通过房屋所在地的公证机关公证后办理。
  凡进行房屋分家析产,每户析产价值低于政府拆迁补偿最低控制价的,按货币形式予以解决或以共有权方式处理。属两人以上共有的房屋,发给相关共有人房屋共有权证。
  第十六条 实行商品房权属初始登记制度。房地产开发建设单位应在房屋竣工验收合格之日起六十日内申请房屋初始登记,并向登记机关交齐竣工验收备案、档案接收证明等建设资料,以确认产权总面积。未办理初始登记的,登记机关不予办理购房过户确权手续。
  第十七条 根据房屋产权产籍管理工作的需要,经市人民政府批准,登记机关可以组织实施本行政区域内房屋总登记、验证或换证。房屋权利人应按规定主动配合办理核准登记和验证手续。
  第十八条 房屋权利人应在规定期限内提出确权登记申请。未经批准的,不得逾期登记。
  第十九条 集体土地上的房屋转为国有土地上的房屋,申请人应当自事实发生之日起三十日内,凭房屋用地证明等有关文件,向登记机关申请房屋所有权初始登记。
  第二十条 房屋权属的确认,单位、个人发生房地产交易(买卖)、抵押、继承、赠与、交换、司法部门裁决、行政处理等产权转移行为及他项权利的设定,一律凭依法取得的《房屋所有权证》作为确认产权的唯一合法证件。房屋拆迁补偿,一律凭《房屋所有权证》办理补偿手续。
  第二十一条 房屋具有下列情况之一的,禁止办理产权转移变更登记和设定他项权利登记:
  (一)已列入拆迁公告范围的;
  (二)司法机关和行政机关依法禁止转移、变更的;
  (三)权属有争议的;
  (四)未依法登记领取房屋权属证书的;
  (五)属共有房地产,未经其他共有人书面同意的。
  第二十二条 房屋产权有下列情形之一的,登记机关可根据权利人申请作出批准延期或暂缓登记的决定:
  (一)房屋权属不清、有争议,尚未解决的;
  (二)因特殊原因不能如期提交证件的;
  (三)涉及违法用地、违法建筑等事项未处理的;
  (四)法律、法规规定应当延期或暂缓登记的。
  本条除第四项外,延期登记期限不超过一年。
  第二十三条 有下列情形之一的,发证机关有权注销房屋权属证书:
  (一)申报不实、弄虚作假、涂改、伪造有关证件的;
  (二)涂改房屋权属证书的;
  (三)法律、法规规定或经司法机关裁决,其房屋权利灭失,而当事人未在规定期限内办理房屋权属注销登记的;
  (四)因产权管理人员工作失误造成权属登记不实的;
  (五)依法可以直接注销登记的其他情形。
  注销房屋权属证书或予以更正登记的,由房屋产权登记发证机关做出书面决定,并送达当事人。已有证的,限期交回;逾期未交回的,登记机关应予公告注销或更正。
  第二十四条 房屋产权面积的测绘计算,由登记机关确认的具备测绘资质的测绘机构实施。出具的测绘成果报告,经登记机关审核确认后,作为颁发房屋权属证书产权面积的依据。
  第二十五条 房屋权属证书遗失,权利人应及时登报声明作废,并向登记机关报失,由其做出补发公告。经公告六个月无异议的,予以补发,原证作废。在新颁发的房屋权属证书上注明“遗失补证”字样及注记原证号及编号。
  房屋权属证书破损的,可申请换领新证。
  第二十六条 经规划部门许可,阁楼层高超过(含)二点二米的部位以及同幢内车库层高超过(含)二点二米的应当计算建筑面积,记入房屋权属证书;未超过二点二米的阁楼和车库,记入房屋权属证书附记栏。
  非同幢房屋内的车库层高超过(含)二点二米的,单独颁发房屋权属证书;同一住宅小区非同幢房屋内的车库层高未超过二点二米的,记入房屋权属证书中的附记栏。
  第二十七条 发证机关颁发的《房屋所有权证》、《房屋共有权证》和《房屋他项权证》是由国家建设部核定监制的全国统一房屋权属证书,是房屋权利人依法拥有房屋的唯一合法凭证,受国家法律保护。权利人凭证享有对房屋的占有、使用、收益和处分的权利。任何单位和个人不得非法收缴和扣押他人的房屋权属证书。
  房屋共有权证与房屋所有权证具有同等的法律效力。
  第二十八条 任何单位、个人严禁涂改、伪造、非法印制、销售房屋权属证书。
  第二十九条 对司法部门判(裁)决转移过户的房屋,原未取得房屋所有权证的,应按规定提交或补齐土地和规划手续,领取房屋权属证书后,再按司法部门判(裁)决办理过户手续。
  第三十条 因城市拆迁需拆除的房屋,拆迁实施单位应在签订拆迁补偿协议时及时收回被拆迁人的房屋权属证书,登记汇总后统一移交登记机关申请注销登记处理;因房屋损坏、损毁及其它原因拆除的,以及房屋灭失、土地使用年限届满、他项权利终止等,权利人应当自事实发生之日起三十日内持房屋权属证书和相关证明资料等到登记机关申请注销登记。
  第三十一条 房屋权属登记机关可视情况及根据房屋权利人(申请人)提供的资料情况,以书面形式作出产权确认、征询异议公告。公告应在被申请登记的房屋处(必要时可在当地主要报纸上公告)公布,以保证确权的准确无误,其公告期限不少于一个月。
  第三十二条 房屋所有权人姓名以公安机关核准的身份证或户口簿上姓名为准,不得使用化名;单位名称则使用有权机关核准的法人全称,不得使用法人代表姓名。
  第三十三条 凡参加拍卖的房屋,应依法取得《房屋所有权证》。未向登记机关申请登记确权的无证房屋,登记机关不予办理产权过户手续。
  第三十四条 房地产权利人应按规定缴纳土地出让金和房地产办证手续费。
第三章 产籍管理
  第三十五条 城市房屋产权产籍档案,由市登记机关统一负责管理。
  第三十六条 房屋产权产籍档案依照房地产丘(地)号或区域代号建立,以产权人为宗立卷。按产权的变化时间为序,并根据产权的取得、转移、变更、终止和他项权利的设定等变化情况及时调整补充。
  第三十七条 脱离手工操作,实施微机化、网络化管理。建立健全科学管理制度,提高现代化管理水平。
  第三十八条 房屋产权产籍档案管理人员应忠于职守,严格按照档案管理法规和制度保管房屋产籍资料。发现丢失损毁的,应及时采取补救措施。
  第三十九条 产权产籍档案查询应严格遵守查档规定和制度,保护产权人的合法权益。房产档案资料查询实行有偿服务,按规定收取查档服务费。
第四章 法律责任
  第四十条 无正当理由,未经批准,逾期申报及逾期仍未申报房屋权属登记的,可按登记费标准一至三倍收取登记费。
  第四十一条 未经房屋权属登记的房屋,其发生的房屋产权交易、变更和他项权利设定等行为均无效,责令其限期补办相关手续。
  第四十二条 违反本办法第二十一条房屋产权“禁止转移”和设定他项权利的规定,擅自转移房屋产权、设定他项权利的行为无效,责令其限期改正。
  第四十三条 以虚报、瞒报房屋权属情况等非法手段获取房屋权属证书的,登记机关收回其房屋权属证书或公告其房屋权属证书作废,并可对当事人处以一千元以下罚款。
  第四十四条 对涂改、伪造房屋权属证书的,或向房屋权属登记机关提交虚假证明的,其证书无效,登记机关可对当事人处以一千元以下罚款。
  第四十五条 非法印制房屋权属证书的,房屋权属登记机关应当没收其非法印制的房屋权属证书,并可对当事人处以一万元以上三万元以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  第四十六条 因登记机关工作人员工作过失导致登记不当,致使权利人受到经济损失的,登记机关对当事人的直接经济损失负赔偿责任。
  第四十七条 登记机关工作人员玩忽职守、失职渎职、徇私舞弊、索贿受贿、滥用职权、超越管辖范围颁发房屋权属证书的,严肃查处;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第五章 附则
  第四十八条 本办法由宿迁市建设局负责解释。
  第四十九条 本办法自发布之日起15日后施行。
  第五十条 各县可根据本地实际情况,自行制定城市房屋权属登记管理规定。